市人社局
 
 
  当前位置:首页->基础分类/其他/人大建议政协提案
索 引 号:565697693/2018-00336 主题分类:其他\ 发布机构:市人社局
发布日期:2018-08-29 文    号:遂人社函[2018]329号 关 键 词:建议的复函
 
关于市七届人大四次会议第47号建议的复函
朱昌建、孟珊珊、杨建芝、范俊岗、古艳春、胡忠、康忠平、张玉兰代表:你们在市七届人大四次会议上提出的《关于优化城乡居民医疗保险门诊医疗费统筹使用的建议》(第47号建议)收悉。现将办理情况答复如下。一、我市城乡居民医保普通门诊有关政策我市城乡居民基本医疗保险制度按照权利与义务对等原则,分设两个缴费档次(2018年分别为180元/人和300元/人),缴费档次与医疗保险待遇挂钩。参保人员根据自身健康实际和经济状况自主选择参保档次,享受住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付五大保障待遇。城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,实行“按比例报销,人均年度封顶”的方式,报销比例为门诊医药费用的80%;2018年人均年度报销限额为90元,具体报销办法由各县(区)制定。二、相关建议落实情况(一)坚持合理使用门诊统筹基金的导向。建立门诊统筹制度根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险,依托社区卫生服务中心(站)、村卫生室等基层医疗卫生机构,方便群众就医,降低医疗成本,减轻群众门诊医疗费用负担,逐步提高有病及时就医的意识,防止出现小病发展成大病的危险,在提高参保人员的保障水平和健康水平方面发挥重要作用。按照卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知》(卫农卫发〔2011〕52号)及四川省卫生厅、四川省财政厅《关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》(川卫办发〔2012〕45号)的相关规定,“普通门诊医疗费用主要用于对参保人员在统筹区内的乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、社区卫生服务站及村卫生室等定点医疗机构发生的门诊医疗费用,实行按比例报销,且人均年度封顶”、“门诊统筹基金不能用于冲抵下一年度农民个人参合交费,不得向参合农民返还现金”、“年度超支部分由相应的医疗机构承担,结余部分转入统筹基金”。由此,普通门诊医疗费个人没有使用的部分结转下年使用既与现行有关政策不符,又背离了普通门诊统筹制度设计初衷。这种做法实质上等同于将门诊统筹基金“人均分”,泛化成每一个参保人员的福利,削弱了医保基金的共济功能。(二)关于普通门诊统筹年度人均限额家庭成员共用。“普通门诊统筹年度人均限额家庭成员共用”这种做法增强了家庭共济,有利于提高家庭成员中参保患者的普通门诊待遇,我们也向省人社厅积极汇报了这种思路,相关政策正在进一步研究中。同时鼓励有条件的县(区)探索普通门诊统筹基金延伸至定点零售药店使用,畅通参保群众购药渠道,方便参保患者按需购药,据悉安居区在考察学习有关地区做法的基础上,拟推行将普通门诊统筹基金延伸至定点零售药店使用的做法。此外,省人社厅《关于进一步做好城乡居民医疗保险制度整合工作的通知》(川人社办发〔2017〕930号)明确规定城乡居民普通门诊统筹坚持总额控制、合理分担、按比例报销,因此建议中提及的“门诊发生费用在封顶限额内可一次性按100%比例报销”暂不能采纳。(三)畅通普通门诊报销渠道。市人社局按照中省部署,致力于打造“互联网+医保”模式,现已协同软件公司研发了城乡居民医保“村医通”手机APP,参保群众在基层医疗卫生机构(如村卫生室)就医时,可便捷报销普通门诊医疗费用,同时数据上传高效准确。三、下一步工作打算一是6月下旬省厅莅临我市调研城乡居民医保制度之际,我局已将门诊统筹制度运行中存在的问题作了专门汇报,呼吁省厅尽快出台全省统一的门诊报销政策,进一步拓宽门诊统筹使用范围,实现门诊统筹限额家庭成员共济。二是进一步加大监管力度。目前部分县(区)门诊统筹智能监管系统上线运行,增强了监管力度,有效减少参保群众不合理用药现象。届时,我们将在全市范围内推广门诊统筹智能监管系统,确保减少浪费,维护基金安全。三是进一步优化经办流程。参保人员信息录入后,即可在基层医疗机构使用门诊统筹就医,避免年底集中突击消费,提高基金使用效率。四是加强政策宣传和舆论导向。增强参保人员对门诊统筹的认识,避免出现政策误区,让参保群众理性购药,按政策报销。进一步规范基层医务人员的服务行为,严格按照基本医疗保险政策规定提供医疗服务,引导参保人员合理就医,严厉查处推诿病人行为。各位代表,感谢你们长期以来对我市医保事业的关心和支持,我们将本着不越政策底线、不触法律红线的原则,积极对我市医保制度进行有益探索,不断增强我市参保群众的获得感、幸福感、安全感。此复。 遂宁市人力资源和社会保障局 2018年6月22日(联系人:徐杰 联系电话:5863163) 抄送:市人大常委会人事代表工委。 遂宁市人力资源和社会保障局 2018年6月22日印发
 附件: