遂宁市医疗保障局
 
 
  当前位置:首页->基础分类/文件/文件解读
索 引 号:11510800MB158441/2019-00182 主题分类:文件\ 发布机构:遂宁市医疗保障局
发布日期:2019-10-09 文    号: 关 键 词:政策解读
 
《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》解读
  1.为何出台《办法》?

  医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要资金保障。党中央国务院、省委省政府多次作出重要指示,加强基金监管,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

  为鼓励社会各界举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,市医疗保障局牵头会同市财政局,根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等规定,研究制定了《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

  2.举报哪些行为应予以奖励?

  医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基(资)金。

  《办法》规定,举报人对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,医疗保障经办机构工作人员,以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励。

  3.欺诈骗保行为包括哪些?

  《办法》明确,欺诈骗取医疗保障基金行为,包括涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为;涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为;涉及参保人员的欺诈骗保行为;涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为;其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

  具体而言,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为,包括:(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;(2)盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证,虚假上传或多传医保结算信息的;(3)为参保人员提供虚假发票的;(4)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;(5)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;(6)为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;(7)挂名住院的;(8)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;(9)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:(1)盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;(3)为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;(5)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  涉及参保人员的欺诈骗保行为,包括:(1)伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;(2)将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的(符合个人账户共济使用情形除外);(3)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的;(4)涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为,包括:(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;(2)违反规定支付医疗保障费用的;(3)涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

  4.如何举报欺诈骗保行为?

  《办法》规定,举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构(人员)所在地医疗保障部门举报,也可以向上级医疗保障门进行举报。

  按照就医地监管原则,举报奖励工作由举报线索发生地的机构(人员)所在地医疗保障部门负责。

  5.如何对举报人进行奖励?

  《办法》规定,举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金原则上应当采用非现金方式支付。

  《办法》明确,欺诈骗保行为不涉及违规金额,但举报内容属实的,可视情形给予200至1000元奖励。欺诈骗取医疗保障基金行为的举报,对举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的,奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元(含5万元)以下部分奖励5%,5万元至10万元(含10万元)部分奖励4%,10万元以上部分奖励2%计算。不足200元的奖励200元。

  同时,《办法》规定,举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员,提供可靠线索的,应适当提高奖励标准。举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为,提供可靠线索的,应适当提高奖励标准。提高奖励标准在查实欺诈骗保金额对应上述奖励比例基础上上浮,上浮比例不超过两个百分点,且最高奖励额度不超过10万元。

  《办法》还明确,联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  医疗保障基金关系每一个人,欺诈骗取医保基金行为性质恶劣。为维护好全市参保群众的“救命钱”,请广大市民广泛参与监督,积极举报欺诈骗保行为。
 附件: